個人様でのお申込みフォーム

※同意書

SAS簡易検査は、睡眠時無呼吸症候群の疾患診断ではありません。疑わしい方を自宅にいながら簡易に検査する方法です。
疑わしい方は、一泊入院の終夜ポリグラフィ検査（PSG）にて確定診断され、治療開始されることが望ましいです。
ご希望によりＰＳＧ検査実施の医療機関のご紹介等させて頂きます。
　
当法人の睡眠時無呼吸症候群の確定診断前段の簡易測定事業を利用するに当たり、下記内容を確認し同意いたします。　

1. SASシステムの流れ、同意書の承諾を終え、入金の確認が出来た時点で検査開始となります。
2. 送付するパルスオキシメータは、医療精密機器であるため、取扱いについては十分注意してください。不手際による破損、紛失などについては相当額の賠償が生ずる場合もあります。
3. パルスオキシメータの貸与期間は3日間です。期限延長の場合は、延滞金（１日550円：税込）を求めることがあります。
4. 検査から治療までの経緯をNPO法人ヘルスケアネットワーク（OCHIS）から求められることもあります。

＊個人情報保護法に基づき、プライバシーの守秘義務を厳守します。